2011年9月8日美國加州、亞利桑那州和墨西哥部分地區(qū)今天因為「人為疏失」發(fā)生大停電，近500萬人受影響。官員表示，許多用戶停電可能超過一天。亞利桑那州一個變電所某名員工在執(zhí)行一項程序時導(dǎo)致斷電。這場大停電使南加州的高速公路交通阻塞，中斷了圣地牙哥郡和墨西哥蒂華納（Tijuana）部分地區(qū)的自來水供應(yīng)，也使當(dāng)?shù)匾恍├先吮凰偷郊痹\室。圣地牙哥國際機(jī)場取消了所有班機(jī)的起飛，市區(qū)路燈熄滅使交通停擺。(路透社)
其他如莫三比克火車碰撞事故、韓國地鐵火災(zāi)、烏克蘭戰(zhàn)機(jī)空難事件都是因為人為疏失所致。在企業(yè)內(nèi)部進(jìn)行重大品質(zhì)異常問題真因分析時也常寫上“人為疏失”，我們可以看到從民生、軍事到企業(yè)運(yùn)作過程，人為疏失都可能帶來意想不到的嚴(yán)重后果。更有人說80%的品質(zhì)異常來自人為疏失，更讓我們體會到，在企業(yè)致力于品質(zhì)提升時，必須重視人員對品質(zhì)系統(tǒng)運(yùn)作所扮演的重要角色與人為疏失之預(yù)防。
人為錯誤指作業(yè)進(jìn)行中，在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(SOP) 、品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)(SIP) 或標(biāo)準(zhǔn)文件(制度)要求之下，由于人員疏失造成設(shè)備財產(chǎn)損失或品質(zhì)管理問題、作業(yè)延誤，也可能是由于人員教育訓(xùn)練不足、技術(shù)不足、管理監(jiān)督不週延、工作環(huán)境不適當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致品質(zhì)、系統(tǒng)的異?；蛞馔馐鹿省?/p>
Swain與Guttmann(1983)對造成人為錯誤之行為可能歸因于:
1. 在提供訊息時發(fā)生錯誤。
2. 在接收訊息時發(fā)生錯誤。
3. 在處理訊息時發(fā)生錯誤。
4. 在對訊息進(jìn)行回應(yīng)時發(fā)生錯誤。
5. 以上各種狀況之組合情形。
由以上敘述可見人為疏失預(yù)防對企業(yè)是非常重要且複雜的問題。
企業(yè)品質(zhì)屬人為疏忽可細(xì)分原因包括：認(rèn)知(教育訓(xùn)練)不足、自以為是、不專心/缺乏警覺心、疲勞、溝通不良(聽錯) 、壓力大(緊張) 、過多判斷負(fù)荷、工作超負(fù)荷、職場環(huán)境不佳(燈光不足、躁音過大...) 、職場氣氛鬆散、5S不落實所影響、主管交待不清/上製程交待不清（溝通不良）、未用心看、未按照SOP、外來因素影響、分心、工作不用心、太忙、過于自信、沒人要求 …原因非常的多。
在品質(zhì)人為疏失預(yù)防上,可參考以下做法:
1. 選用與定義及教育各階層適當(dāng)之人員訓(xùn)練，再訓(xùn)練。
2. 確實做好各項檢查并記錄及簽字 。
3. 落實相關(guān)品質(zhì)監(jiān)控及稽核。
4. 明確的報告系統(tǒng)。
5. 建立應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)文件。
6. 徹底施行品質(zhì)保證系統(tǒng)(如ISO-9001.ISO/TS-16949等) ，運(yùn)用其系統(tǒng)完整性、主流程子流程細(xì)部流程及PDCA、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改善、管理審查、內(nèi)外部品質(zhì)稽核等管理概念與手法 。
7. 運(yùn)用why-why分析，以理想狀態(tài)或人機(jī)料法展開，仔細(xì)觀察現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)況，追求問題發(fā)生真正的原因。
8. 施行QKY品質(zhì)危險預(yù)知訓(xùn)練，事先發(fā)現(xiàn)各重要工程品質(zhì)不良要素事先改善防範(fàn)未然，找一個可能潛在品質(zhì)問題事例以小組為單位，分別發(fā)表個人的的意見，討論該問題點可能會造成的品質(zhì)問題，然后小組投票選一點最重要的，針對該點每人再討論對策，共同選一個最有效的對策，再就該對策簡化為口號,提醒大家注重預(yù)防該問題。
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附表:製程品質(zhì)異常矯正表填寫狀況
在對應(yīng)人員疏忽問題之解決，一般企業(yè)大都如附表(製程品質(zhì)異常矯正表) 原因類別處只注明”人員疏忽”，實際上沒有徹底解決問題，應(yīng)對人員疏忽再進(jìn)行真因分析，找到人員疏忽的真正原因予以矯正預(yù)防措施,才能真正解決人員疏失問題。
