什么是魚(yú)骨圖？
魚(yú)骨圖是一種因果發(fā)現(xiàn)工具，有助于找出過(guò)程中缺陷、變化或故障的原因。換句話說(shuō)，它有助于在連續(xù)的層次中分解可能導(dǎo)致影響的根本原因。有時(shí)稱為石川圖或因果分析，魚(yú)骨圖是根本原因分析中使用的主要工具之一。
顧名思義，魚(yú)骨圖模仿魚(yú)的骨骼。根本問(wèn)題在于魚(yú)的頭部（面向右側(cè)），原因延伸到左側(cè)的骨骼骨骼；肋骨從后面分出，表示主要原因，而子分支從原因分出，表示根本原因。這些原因模仿了魚(yú)骨骼的骨骼。魚(yú)骨的構(gòu)造可以根據(jù)需要分支到多個(gè)層次，以確定潛在問(wèn)題的原因。
據(jù)說(shuō)魚(yú)骨圖的概念自 1920 年代就已經(jīng)存在，但它被日本工程學(xué)教授石川薰推廣，他最著名的是為川崎造船廠制定了質(zhì)量管理流程。魚(yú)骨圖最著名的用途之一不是用來(lái)尋找現(xiàn)有問(wèn)題的原因，而是在設(shè)計(jì)階段防止問(wèn)題發(fā)生。馬自達(dá)汽車(chē)公司使用魚(yú)骨圖設(shè)計(jì)了 Miata (MX5) 跑車(chē)。考慮到車(chē)門(mén)設(shè)計(jì)的細(xì)節(jié)，以便駕駛員在駕駛時(shí)可以將手臂放在車(chē)門(mén)上。
在幾乎任何行業(yè)或企業(yè)中，變化都是質(zhì)量和效率的氪石。下訂單后，應(yīng)遵循可預(yù)測(cè)且標(biāo)準(zhǔn)化的流程直至交付。該過(guò)程的變化通常意味著最終產(chǎn)品的變化。
魚(yú)骨圖是一個(gè)很好的工具，可以確定流程中的潛在變量以減輕缺陷或故障，或者找出導(dǎo)致當(dāng)前正在發(fā)生的缺陷或故障的原因。
魚(yú)骨圖的優(yōu)缺點(diǎn)
當(dāng)我們深入研究何時(shí)以及如何使用魚(yú)骨圖時(shí)，重要的是要注意使用此根本原因分析工具時(shí)可能出現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)與圖表的目的和方法一致。
- 幫助確定與潛在問(wèn)題的因果關(guān)系，
- 幫助促進(jìn)聯(lián)合頭腦風(fēng)暴討論，
- 頭腦風(fēng)暴過(guò)程鼓勵(lì)廣泛思考，使團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)離可能導(dǎo)致卡住的有限思維模式，
- 詢問(wèn)為什么在每個(gè)階段重復(fù)發(fā)生某事的過(guò)程有助于深入了解一個(gè)或多個(gè)根本原因，
- 幫助確定相關(guān)原因的優(yōu)先級(jí)，以便首先解決根本原因。
可能出現(xiàn)的一些缺點(diǎn)與魚(yú)骨圖的最大優(yōu)勢(shì)有關(guān)。
- 頭腦風(fēng)暴過(guò)程可能會(huì)產(chǎn)生不相關(guān)的潛在原因以及相關(guān)的原因，這可能會(huì)導(dǎo)致混亂和浪費(fèi)時(shí)間。
- 具有多個(gè)因素的復(fù)雜圖表可能會(huì)導(dǎo)致混亂，難以在魚(yú)骨圖中顯示。
- 魚(yú)骨圖可以采用不同的方法——識(shí)別和修復(fù)可能導(dǎo)致問(wèn)題的一切的誘惑。這通常會(huì)導(dǎo)致成功率低，因?yàn)閹缀鯖](méi)有任何團(tuán)隊(duì)有資源來(lái)解決每個(gè)潛在的原因。例如，如果你完成了一個(gè)魚(yú)骨圖，它有 40 個(gè)潛在原因，團(tuán)隊(duì)會(huì)覺(jué)得問(wèn)題太大而無(wú)法處理。
魚(yú)骨圖：6 要素
創(chuàng)建魚(yú)骨圖的第一步是確定導(dǎo)致流程變化的因素。Ishikawa 將這些促成因素描述為制造業(yè)中的 6 要素：人、機(jī)器、方法、材料、測(cè)量和環(huán)境。這 6 個(gè) Ms 影響所有過(guò)程中的變化，并作為魚(yú)骨的前六個(gè)主要“骨頭”。
讓我們看看 6 Ms 是如何定義的，以及它們?nèi)绾斡绊戇^(guò)程變化。
- 人力- 從事產(chǎn)品設(shè)計(jì)和交付的人員的操作和/或職能勞動(dòng)。這被認(rèn)為是給定問(wèn)題的一個(gè)相當(dāng)罕見(jiàn)的“原因”。通常，如果人力被確定為造成不良影響的原因，則通常是另一個(gè) 6 M 的因素。
- 方法——生產(chǎn)過(guò)程及其貢獻(xiàn)的服務(wù)交付過(guò)程。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)流程有太多的步驟、簽核和其他活動(dòng)，這些活動(dòng)沒(méi)有貢獻(xiàn)或創(chuàng)造太多價(jià)值。如果沒(méi)有精簡(jiǎn)、簡(jiǎn)化和標(biāo)準(zhǔn)化，流程可能會(huì)令人困惑且難以遵循。
- 機(jī)器——用于生產(chǎn)的系統(tǒng)、工具、設(shè)施和設(shè)備。通常，由于技術(shù)或維護(hù)問(wèn)題，機(jī)器、工具和設(shè)施及其基礎(chǔ)支持系統(tǒng)管理不善或無(wú)法提供所需的輸出。
- 材料- 生產(chǎn)所需最終產(chǎn)品所需的原材料、組件和消耗品。材料經(jīng)常因指定不正確、貼錯(cuò)標(biāo)簽、儲(chǔ)存不當(dāng)、過(guò)時(shí)等因素而管理不善。
- 環(huán)境 ——不可預(yù)測(cè)和不可控制的環(huán)境因素，如天氣、洪水、地震、火災(zāi)等。雖然許多環(huán)境因素是可預(yù)測(cè)的并且可以被認(rèn)為是可控的，但有些設(shè)施發(fā)現(xiàn)他們沒(méi)有準(zhǔn)備好一些不可避免的環(huán)境因素為了。
- 測(cè)量——手動(dòng)或自動(dòng)檢查和物理測(cè)量（距離、體積、溫度、壓力等）。有時(shí)，測(cè)量結(jié)果可能不一致，因此很難使用數(shù)據(jù)來(lái)形成有助于確定一致原因的可重復(fù)結(jié)論。
6Ms 通常用作魚(yú)骨圖脊椎的起點(diǎn)（表示問(wèn)題陳述的潛在原因）。不會(huì)總是有六個(gè)原因，因此您可以根據(jù)需要添加或減去它們。一旦你有了魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu)，你和你的團(tuán)隊(duì)就可以協(xié)作并確定影響最終結(jié)果的各種原因。這通常使用 5 個(gè)為什么技術(shù)來(lái)完成。
魚(yú)骨圖和 5 個(gè)為什么
您經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到魚(yú)骨圖與另一個(gè)常見(jiàn)的根本原因分析工具緊密結(jié)合使用：5 個(gè)為什么。這兩種工具雖然執(zhí)行方式不同，但有助于快速找到問(wèn)題的根本原因并找出問(wèn)題發(fā)生的原因。在確定問(wèn)題的因果關(guān)系時(shí)，它們還可以很好地互補(bǔ)，因?yàn)樗鼈兇_定了原因（為什么會(huì)發(fā)生）和結(jié)果（會(huì)發(fā)生什么）。
5 個(gè)為什么方法，就像魚(yú)骨圖一樣，從一個(gè)潛在的問(wèn)題陳述開(kāi)始，然后繼續(xù)問(wèn)“為什么？”這個(gè)問(wèn)題。五次。每個(gè)回答“為什么？” 問(wèn)題構(gòu)成下一個(gè)問(wèn)題的基礎(chǔ)。例如，如果你的問(wèn)題陳述是“我的車(chē)停在路中間”，你會(huì)問(wèn)，“為什么我的車(chē)停了？” 因?yàn)樗鼪](méi)油了；“為什么沒(méi)油了？” 因?yàn)槲以诨丶业穆飞蠜](méi)有買(mǎi)任何東西；“為什么我在回家的路上沒(méi)有買(mǎi)汽油？” 因?yàn)槲覜](méi)有錢(qián)；“我怎么沒(méi)錢(qián)？” 因?yàn)槲屹€輸了；依此類(lèi)推，直到找到根本原因。
那么這兩者有什么關(guān)系呢？5 個(gè)為什么可以用作單獨(dú)的工具，也可以與魚(yú)骨圖結(jié)合使用。將它與魚(yú)骨圖一起使用時(shí)，一旦確定了主要原因（通常是 6 Ms），您就可以使用 5 個(gè)為什么來(lái)深入了解形成每個(gè)分支的子分支的各種根本原因。問(wèn)“為什么？” 本質(zhì)上是您的頭腦風(fēng)暴會(huì)議在創(chuàng)建魚(yú)骨圖時(shí)所涉及的內(nèi)容。當(dāng)你問(wèn)一個(gè)原因發(fā)生的原因時(shí)，你把它寫(xiě)成來(lái)自適當(dāng)類(lèi)別的分支。
例如，假設(shè)您的魚(yú)骨圖在 6 位女士的“大自然（環(huán)境）”類(lèi)別下有“照明”的子原因；但是，尚不清楚照明如何導(dǎo)致故障。在這種情況下，應(yīng)該對(duì)照明進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查——如果照明導(dǎo)致技術(shù)人員出現(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致零件安裝不正確怎么辦？如果是這種情況，未正確安裝的部分將列在 6 Ms 的“方法”類(lèi)別下的魚(yú)骨圖上。
換句話說(shuō)，如果某個(gè)部件未正確安裝，請(qǐng)使用魚(yú)骨圖該部分的 5 個(gè)為什么來(lái)進(jìn)一步調(diào)查。在這種情況下，照明可能是一個(gè)促成因素，但不應(yīng)優(yōu)先于未正確安裝的部件。每次使用 5 個(gè)為什么時(shí)，展開(kāi)魚(yú)骨圖。例如，您最終可能會(huì)得到如下所示的魚(yú)骨圖分支：材料 - 零件未正確安裝 - 員工跳過(guò)一步 - 工作區(qū)域太暗 - 光線不足 - 燈泡燒壞。
在這個(gè)例子中，5個(gè)為什么幫助正確地填寫(xiě)了魚(yú)骨圖的一部分，導(dǎo)致了失敗的真正原因：燈泡燒壞了。在這種情況下，您可以根據(jù)需要對(duì)員工進(jìn)行再培訓(xùn)，但同一員工或其他任何人，就此而言，如果不糾正照明不足的問(wèn)題，可能會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤或另一個(gè)錯(cuò)誤。
創(chuàng)建魚(yú)骨圖
魚(yú)骨圖技術(shù)結(jié)合了頭腦風(fēng)暴和思維導(dǎo)圖來(lái)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題的因果關(guān)系。它促使您考慮問(wèn)題的幾乎所有可能原因，而不是僅僅停留在最明顯的問(wèn)題上。它不僅可以幫助您找到問(wèn)題的根本原因，還可以發(fā)現(xiàn)流程中的瓶頸并確定流程無(wú)法正常工作的區(qū)域。讓我們通過(guò)一個(gè)例子來(lái)看看如何創(chuàng)建魚(yú)骨圖是四個(gè)步驟。
1. 識(shí)別問(wèn)題。
創(chuàng)建魚(yú)骨圖的第一步是同意并寫(xiě)下您面臨的確切問(wèn)題。讓您的團(tuán)隊(duì)弄清楚誰(shuí)參與其中，問(wèn)題是什么，以及問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。
接下來(lái)，在白板上，將問(wèn)題陳述寫(xiě)在右側(cè)的方框中，并畫(huà)一條從問(wèn)題陳述向左突出的水平線。問(wèn)題陳述類(lèi)似于魚(yú)的頭部，水平線類(lèi)似于脊椎，為您提供發(fā)展想法的空間。
下面的示例確定了維護(hù)技術(shù)人員在例行檢查期間滑倒和受傷的問(wèn)題。
2. 頭腦風(fēng)暴主要的原因類(lèi)別。
第二步是決定如何對(duì)手頭問(wèn)題的原因進(jìn)行分類(lèi)——可能是問(wèn)題的一部分。這些可能是設(shè)備、材料、系統(tǒng)、外力、人員等。在制造環(huán)境中，它們通常圍繞我們之前討論的 6 位女士。
當(dāng)您確定每個(gè)原因時(shí)，為每個(gè)因素在魚(yú)脊上畫(huà)一條線，并在頂部標(biāo)記每條線。在我們的示例中，團(tuán)隊(duì)確定了以下因素并將它們放在圖表上：
- 人們，
- 材料，
- 方法，和
- 機(jī)器。
3. 找出可能的原因。
第三步真正開(kāi)始了頭腦風(fēng)暴會(huì)議，因?yàn)槟_定了可能與每個(gè)因素相關(guān)的問(wèn)題的可能原因。通過(guò)從圖表的“骨骼”上畫(huà)出較短的線來(lái)可視化這些可能的原因。如果一個(gè)特定的原因有點(diǎn)復(fù)雜，請(qǐng)隨意畫(huà)出從“原因”線出來(lái)的更小的子分支線。
下面，團(tuán)隊(duì)確定了以下原因并將它們添加到魚(yú)骨圖中，慢慢地填充了魚(yú)的骨架。
- 人員– 檢查員、維護(hù)人員、MRO 人員、供應(yīng)人員
- 材料——機(jī)器上使用的零件
- 方法——檢查培訓(xùn)、維修培訓(xùn)、檢查和維修程序
- 機(jī)器– 檢查歷史、維護(hù)歷史、機(jī)器使用年限
4. 分析圖表。
到目前為止，您應(yīng)該有一個(gè)完整的魚(yú)骨圖，顯示了問(wèn)題陳述的所有可能原因。使用 5 個(gè)為什么、調(diào)查和調(diào)查等工具，您現(xiàn)在可以進(jìn)一步調(diào)查問(wèn)題并進(jìn)行測(cè)試，以了解這些潛在原因中的哪些實(shí)際上是導(dǎo)致問(wèn)題的原因。
在我們的示例中，團(tuán)隊(duì)已確定問(wèn)題的最可能原因是需要更新服務(wù)手冊(cè)，以指定需要為相關(guān)機(jī)器訂購(gòu)哪種類(lèi)型的密封件和密封材料。從表面上看，原因似乎與導(dǎo)致泄漏的不當(dāng)維護(hù)做法有關(guān)。
此步驟的一個(gè)有用提示是將問(wèn)題的所有可能原因?qū)懺诒愫炆?，這樣您就可以在白板上將相似的原因歸為一組，而無(wú)需大量擦除和重寫(xiě)。
創(chuàng)建魚(yú)骨圖的有用提示
- 組織一個(gè)合適的團(tuán)隊(duì)來(lái)承擔(dān)創(chuàng)建魚(yú)骨圖的任務(wù)。直接或間接地從涉及的多個(gè)領(lǐng)域添加團(tuán)隊(duì)成員。直接處理手頭問(wèn)題的團(tuán)隊(duì)成員提供了寶貴的見(jiàn)解，而被考慮在外部觀察的團(tuán)隊(duì)成員可以幫助將偏見(jiàn)保持在最低限度。
- 明確主要原因類(lèi)別。6 Ms 是一個(gè)很好的起點(diǎn)，可以涵蓋很多原因，使它們保持分類(lèi)和組織；但是，為清楚起見(jiàn)，請(qǐng)確保在填寫(xiě)圖表時(shí)獲得更詳細(xì)的信息。
- 在分析魚(yú)骨圖時(shí)，不要忘記 5 個(gè)為什么技術(shù)。問(wèn)“為什么？” 有助于更快地找到根本原因。
- 考慮一種多投票技術(shù)，以幫助從每個(gè)人的想法中找出根本原因。這可能看起來(lái)像每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都確定了他們的三大根本原因。您可以要求每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員在他們認(rèn)為是需要解決的根本原因的每個(gè)“骨骼”或分支旁邊放置三個(gè)復(fù)選標(biāo)記或彩色粘點(diǎn)。
- 如果您的問(wèn)題看起來(lái)對(duì)于魚(yú)骨圖來(lái)說(shuō)太復(fù)雜了，請(qǐng)考慮使用其他因果技術(shù)。如果您的圖表變得雜亂無(wú)章，可能是時(shí)候考慮使用FMEA等根本原因分析工具了。
